推动全州医疗保障事业高质量发展

9月13日，大理州医疗保障局党组书记、局长杨春丽率队做客大理州舆论监督热线访谈节目“政风行风热线”，就全州医疗保障各项政策落实情况、医药服务管理、医保基金安全、医保系统行风建设等进行介绍和交流。

推进党建与医保工作深度融合、互促共进

“我们坚持党建引领，积极推进党建与医保工作深度融合、互促共进，有力保障了全州医保高质量可持续发展，全州基本医疗保险参保人数达到338万人，参保率稳定在95%以上，全州医保基金收支规模达到100亿元，基金运行总体安全平稳、风险可控。”大理州医疗保障局党组书记、局长杨春丽说。

一是健全医保政策体系，制度更加稳健公平普惠。制定出台首个全民医疗保障规划，认真贯彻落实国家待遇保障清单制度，实现职工医保门诊共济保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，更好满足群众多元化医疗保障需求。

二是全力服务中心大局，医保职能作用有效发挥。疫情期间，精准助力全州疫情防控。深度融入乡村振兴，农村低收入人口实现应保尽保，防范化解因病返贫致贫长效机制更加健全。为进一步优化营商环境，助力全州经济社会发展，2023年制定了大理州医疗保障领域推动经济稳进提质十一条措施，实施“免申即享”为企业纾困解难。

三是稳步提高医保待遇，群众获得感显著增强。医保可支付的药品数量增加到2967种，职工、居民政策范围内报销比例分别达到88.8%、73%，落实国家“双通道”药品保障机制，确保群众用药实现“买得到、用得上、能报销”目标，有力保障参保患者谈判用药和两病门诊用药需求。鼓励支持规范“大理惠民保”启动上线，有力促进多层次医疗保障体系发展。

四是深化改革聚力创新，协同治理能力持续提升。累计落地集中带量采购药品333种、高值医用耗材40批次，节约采购资金约3.25亿元，显著降低群众药耗负担。完成387项医疗服务项目价格调整工作，实现全州医疗服务价格“一州一策”。DRG、打包付费等医保支付方式改革有序推进。

五是织密基金监管网底，基金安全更有保障。“打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理”纳入综合考评，健全行刑衔接机制和社会监督员制度，完善举报奖励和宣传曝光措施，持续锻铸飞行检查利器，深入开展“小切口”整治民生领域突出问题“惠民行动”，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

六是打响公共服务品牌，经办服务更加优质高效。深化“放管服”改革，完善定点申请、组织评估和服务协议签订流程，二级及以上医疗机构全面开展省内异地门诊慢性病病种确认备案并实现“一站式”办理。省内医保关系转移接续全面实现“网上办”，个人账户余额转移与基本医保关系转移接续实现“随同办”“秒到账”。稳步扩大跨省异地就医直接结算覆盖范围，被国家和省医保局高度肯定。

七是“智慧医保”提档升级，高质量发展基础更加牢固。实现“智慧医保”信息平台融入医保“全国一张网”，全面提升医保服务水平，使就医、购药结算更加便捷，医保服务更加完善，宏观决策更加精准，真正做到“数据多跑路，百姓少跑腿”。“把结算窗口搬进手机里”“就医购药不带卡，出门只需医保码”“看病更方便，结算更便捷”“足不出户即可查询医保信息和医保缴费”等高效便捷的就医场景，正逐步成为参保群众就医结算的新常态。

跨省异地就医直接结算范围拓展到全国各地

我州于2010年开展省内异地就医直接结算试点工作，通过不懈探索、全力推进，结算范围也从省内拓展到全国各地，同所有省份联网。就医范围从单一大病住院拓展到普通门诊、慢性病、特殊病等多种就医购药方式，就诊人次逐年攀升，结算率大幅提升。

据介绍，今年1至8月，大理州为跨省参保人提供了13.3万人次的直接结算服务，费用结算达到7576.95万元。全州12个县市全面实现至少有一家县级医院接入跨省直接结算平台。全州开通住院费用跨省联网定点医院365家、定点零售药店973家。

“群众在异地就医看病垫付医疗费压力大，异地就医直接结算有效缓解了群众垫付费用的问题。”大理州医疗保险中心副主任柳英说。

此外，基本医疗保险跨省转移、参保信息变更等9项高频医保事项也可以“跨省通办”，可以通过云南省医保服务网上服务大厅、“云南医保”微信、支付宝小程序、一部手机办事通、云南省政务一体化服务平台等多种方式进行办理。

线上线下相结合，持续优化医保经办服务

“近年来，我们坚持为民、便民、惠民，聚焦线上线下相结合，持续优化医保经办服务，不断提升医保经办服务质效。”大理州医疗保障局党组成员、副局长钱伟说。

一是积极推行医保经办窗口“综合柜员制”。实现“窗口前台不分险种、不分事项、一窗受理、一站式服务，后台分办联办快办，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办”。

二是积极推动医保经办服务“延伸办”。将与就医过程紧密相关的特殊病、慢性病资格认证以及转诊转院等医保服务事项延伸到定点医疗机构办理；借助金融机构布点广、区位佳、服务优的优势，将高频非核心医保业务延伸到银行办理,方便群众“就近办”“顺便办”。

三是积极推动医保经办服务“下沉办”。充分发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，将新参保登记缴费、信息变更、异地就医备案、医疗费用手工（零星）报销初审等业务下放到乡镇（街道）办理，鼓励有条件的下沉至行政村（社区）办理。

四是优化医保关系转移接续经办流程。参保人省内医保关系转移接续在医保窗口可实现“即时办结”，个人账户资金“秒到账”；跨省医保关系转移接续办理时限不超过20个工作日。

五是积极推进“掌上办”“网上办”。参保人通过“云南医保”微信、支付宝小程序、国家医保服务平台App、个人网厅等公共服务平台，可以查询办理与个人医保经办相关的个人账户共济绑定、异地就医备案、个人零星报销申请、基本医疗保险转移接续申请、城乡居民参保停保登记及医保信息查询等相关业务，实现医保业务“网上办”“掌上办”和“不见面办”。在积极推广医保电子凭证的基础上，先后推出了移动支付、刷脸支付服务，方便群众就医结算。

织密织牢基金监管网，切实维护医保基金安全

“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，‘看牢靠、用精准’医保基金是我们的职责所在。”杨春丽说，2022年，全州共检查定点医药机构2429家，现场检查覆盖率100%；处理违规定点医药机构1306家，追回违规资金5153万元；处理参保人员违规191人次，追回资金57万元，保持了基金监管的高压态势。

下一步，大理州医疗保障局将进一步织密织牢基金监管网，切实维护医保基金安全。聚焦安全规范，强化医保行政监管责任、经办机构日常审核检查责任，推动落实定点医药机构基金使用主体责任；聚焦重点领域，做到州内飞行检查全覆盖；聚焦联合惩戒，以打击欺诈骗保专项整治行动为抓手，营造齐抓共管的良好氛围；聚焦全面覆盖，加快推进智能监控系统的落地应用，实现事前提醒、事中审核、事后监管；聚焦群防群治，将举报奖励金额由最高奖励10万元调整为20万元，举报范围也由欺诈骗取医疗保障基金的行为扩大到举报违法违规使用医疗保障基金的行为；聚焦依法行政，推进严格规范公正文明执法，提升自身履职能力和水平。

本报记者 马丽芳

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