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政风行风热线 话题 8月14日，大理州医疗保障局党组书记、局长杨春丽率队做客大理州舆论监督热线访谈节目“政风行风热线”，就大理州医疗保障相关问题进行介绍交流。
全州医保高质量可持续发展
近年来，大理州医疗保障局坚持党建引领，积极推进党建与医保工作深度融合、互促共进，践行以人民健康为中心，在服务中心大局中彰显责任担当，有力保障了全州医保高质量可持续发展。
大理州医疗保障局党组书记、局长杨春丽从七个方面介绍了我州医保工作情况及成效。
一是大理州医保基金运行总体安全平稳、风险可控。2023年全州基本医保参保336.02万人，基本医保基金收入（含医疗救助资金）52.43亿元，支出46.21亿元，累计结余68.2亿元（含个人账户20.09亿元）。城乡居民基本医疗保险运行情况在全国排名第七、全省排名第一。二是群众医保待遇更加稳健。稳妥推进职工医保门诊共济改革，全州职工、居民住院政策范围内报销比例分别为89.82%、70.49%。三是医保服务中心大局取得新成效。出台《医疗保障领域推动经济稳进提质十一条措施》，助力全州经济社会发展；全州21.13万农村低收入人口继续实现应保尽保，住院政策范围内报销比例达到92%，大理州医保工作顺利通过巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接国家考核并获肯定。四是“三医联动”打开新局面。县域内医共体城乡居民医保基金打包付费改革州内县市全覆盖，符合条件的137家定点医疗机构全部纳入DRG付费范围；先后完成4轮1450项医疗服务价格调整；认真贯彻落实国家、省组织药品集采医保资金结余留用政策，累计拨付药品集采结余留用资金1934.4万元。五是认真履行医保基金管理唯一主体责任。出台《大理州加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施任务清单》，认真开展省飞行检查、州专项检查，聚焦“关键少数”和关键岗位深入实施医药领域腐败问题集中整治，不断保持打击欺诈骗保高压态势。六是医保公共服务迈出新步伐。贯彻国务院关于大力推进“高效办成一件事”安排部署，严格落实全省经办42项政务服务事项清单和办事指南，1532家医药机构开通异地就医结算，异地住院直接结算率达到93%；高血压、糖尿病等常见慢性病就医购药在全州所有村卫生室实现医保报销，有效减轻群众医疗费用负担。七是强化党建引领，建立“局长帮办直通车”、深化“延伸办”“就近办”、推行“综合柜员制”，实现“一窗办结”。
1012家村卫生室开展门诊慢性病用药医保报销
大理州医疗保障局副局长钱伟介绍，2023年以来，大理州医疗保障局积极推广剑川县马登镇东华村在村一级可享受慢性病门诊用药报销的典型做法。通过优化处方流转审核、预拨付村卫生室3-5万元购买药品周转资金、保障药品供应等有力措施，确保高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病在全州所有社区卫生服务中心或村卫生室实现就医购药。
截至目前，1012家具备条件的村卫生室已正常开展门诊慢性病用药医保报销服务，备药品种不少于80种，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病常用药品全部配齐，就诊人次达6.79万人次，产生医疗费用209.96万元，医保报销163.1万元，医疗救助17.09万元。
实现了广大慢性病患者在基层医疗机构即可用药，切实解决村民慢性病患者开药不方便、路途远、途中开销费用比药品费用高的难题，有效减轻群众医疗费用负担，做到大病不出县、小病不出村，用心用情用力做实便民、惠民、利民实事。
异地就医结算范围已拓展到全国各地
大理州医疗保险中心副主任柳英介绍，我州于2010年开展省内异地就医直接结算试点工作，目前结算范围已从省内拓展到全国各地，与所有省份都有联网。就医范围从单一的大病住院拓展到普通门诊、慢性病、特殊病等多种就医购药方式，就诊人次逐年攀升，结算率大幅提升。
外地的游客可以通过国家医保服务平台App注册登录以后自主办理，也可以通过电话等方式联系参保地的医保经办机构办理异地就医备案手续，办理了异地就医备案手续后备案到大理州，就可以在大理州范围内开通异地就医结算的医院直接就医结算。2022年，我州深化医保制度改革工作还被《人民日报》评论版点赞、州医保局的《异地医保不用愁，健康伴您一路游》入围全国跨省异地就医直接结算政策宣传优秀展播作品。
今年1-7月，大理州为跨省参保人提供了20.76万人次的直接结算服务，费用结算达6095.37万元。全州12个县（市）全面实现至少有一家县级医院接入跨省直接结算平台。全州开通跨省异地直接结算的定点医药机构2012家（其中，医疗机构739家，零售药店1273家），开通住院结算224家。异地就医结算率达93%。
五大举措织牢织密医保基金监管网
如何“看牢靠、用精准”医保基金？大理州医疗保障局基金和待遇管理科科长罗海彬介绍，我州始终将维护医保基金安全作为首要任务，扛牢医保基金监管的政治责任，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。
一是专项整治统筹推进。坚持以专项治理带动整体推进，医保部门联合法院、检察院、公安局、财政局、卫健委等部门开展医保基金违法违规问题专项整治，同时对利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金行为进行专项整治。深入开展医药领域腐败问题集中整治，聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面落实职责部门监管责任和各定点医药机构资金使用的主体责任。
二是做实常态监管。按照今年州人民政府印发的医疗保障基金使用常态化监管若干措施任务清单，明确了各地政府、医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门的五方责任，为基金监管提供了有力保障。今年以来，医保部门进一步加强日常审核、稽核、现场检查，组织定点医药机构按国家医保局、省医保局印发的负面清单开展自查自纠，发现问题及时整改，规范医药服务行为。
三是智能审核监控积极推进。智能审核监控系统应用463条规则，2024年以来全州通过智能监控拒付、追回违规费用618万元。对44种门诊慢特病药品超年度或季度最大用量部分按自费结算，并对药品的流通采取“药品追溯码”的方式进行监管，从源头上减少超量开药、开药倒卖、非法渠道购销药品等违法违规行为，保障参保人用药安全。
四是基金风险有效防范。强化基金预算管理，通过开展基金运行分析、中央转移支付资金专项检查、省内基金飞行检查，确保基金运行保持总体安全平稳。截至7月底，日常监管覆盖率达100%。处理违规定点医药机构1214家（其中行政处罚10件，移交纪检监察机关1件），追回违规资金2802万元；处理参保人员违规57人次（其中行政处罚2件，移交司法机关6人次，暂停医保结算1人），追回资金28.16万元。
五是强化社会监督。我州把举报奖励金额由最高奖励10万元调整到了20万元，举报的范围也由欺诈骗取医疗保障基金的行为扩大到了举报违法违规使用医疗保障基金的行为。
记者 杨磊
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